Encaminhamento de Exames

Data de Admissão:* Razão Social da Empresa:* Autorizo(a):*

RG:* UF/RG:* AC AP AL AM BA CE DF ES GO MA MT MS MG PA PR PB PE PI RJ RN RS RO RR SP SC SE TO Órgão Expedidor:* Data de Emissão:*

CPF:* PIS/NIT:*

CTPS Nº:* Série Nº:* UF/CTPS:* AC AP AL AM BA CE DF ES GO MA MT MS MG PA PR PB PE PI RJ RN RS RO RR SP SC SE TO Data de Expedição:

Data de Nascimento:* Sexo:* Masculino Feminino Matrícula RH:

Categ. eSocial: do Setor (PCMSO):* na função (PCMSO):*

Exame Clínico:* Admissional Demissional (Após período de experiência) Periódico Mudança de função Retorno ao trabalho (Afastamento 30 dias)

* Afastamento INSS obrigatório apresentação da Alta do INSS.

Exames Complementares:* Acuidade Visual Audiometria Audiometria Reteste Espirometria Eletrocardiograma (ECG) Eletroencefalograma (EEG) Sangue – Chumbo Sangue – Glicose Sangue – Hemograma Completo Sangue – Plaquetas Sangue – Eritograma Urina – Ácido Delta-amonilevulínico (ALA-U) Urina – Ácido Hipúrico Urina – Ácido Metil-hipúrico Urina – Triclorocomposto Totais RX de Tórax PA - OIT Outros

Nome do Prestador:* Responsável pela Empresa:* E-mail:*